Consejos prácticos para elegir un buen seguro médico

Su guía paso a paso para elegir un seguro de salud

El tiempo suele ser limitado para elegir el mejor plan de seguro médico para su familia, pero apresurarse y elegir el equivocado puede resultar costoso. Esta es una guía de principio a fin para elegir el mejor plan para usted y su familia, ya sea a través del mercado federal o de un empleador.

Paso 1: Elija su plan de salud en el mercado

La mayoría de las personas que tienen un seguro médico lo obtienen a través de un empleador. Si usted es una de esas personas, no necesitará utilizar los intercambios o mercados de seguros del gobierno. Básicamente, su empresa es su mercado.

Si su empresa ofrece un seguro médico y usted desea buscar un plan alternativo en los intercambios, puede hacerlo. Pero es probable que los planes del mercado cuesten mucho más. Esto se debe a que la mayoría de los empleadores pagan una parte de las primas de seguro de los trabajadores y a que los planes tienen primas totales más bajas, en promedio.

Si su trabajo no le proporciona un seguro médico, busque en el mercado público de su estado, si está disponible, o en el mercado federal para encontrar las primas más bajas. Empieza por ir a HealthCare.gov e introducir tu código postal durante la inscripción abierta. Se le enviará al mercado de su estado, si lo hay. De lo contrario, utilizará el mercado federal.

También puede adquirir un seguro médico a través de un mercado privado o directamente de una aseguradora. Si elige estas opciones, no podrá optar a los créditos fiscales para las primas, que son descuentos basados en los ingresos sobre las primas mensuales.

Paso 2: Comparar los tipos de planes de seguro médico

Los tipos más comunes de pólizas de seguro médico son las HMO, las PPO, las EPO y los planes POS. El tipo que elijas ayudará a determinar los gastos de tu bolsillo y los médicos a los que puedes acudir.

Al comparar los planes, busque un resumen de las prestaciones. Los mercados online suelen ofrecer un enlace al resumen y muestran el coste cerca del título del plan. También debería estar disponible un directorio de proveedores, que enumera los médicos y clínicas que participan en la red del plan. Si lo hace a través de una empresa, pida al administrador de las prestaciones de su centro de trabajo el resumen de las prestaciones.

Al comparar los distintos planes, ponga bajo el microscopio las necesidades médicas de su familia. Fíjese en la cantidad y el tipo de tratamiento que ha recibido en el pasado. Aunque es imposible predecir todos los gastos médicos, conocer las tendencias puede ayudarle a tomar una decisión informada.

Si elige un plan HMO o POS, que requieren derivaciones, normalmente deberá ver a un médico de atención primaria antes de programar un procedimiento o visitar a un especialista. Debido a este requisito, muchas personas prefieren otros planes. Sin embargo, debido a las restricciones, las HMO suelen ser el tipo de plan de salud más barato, en general.

Los planes POS y HMO pueden ser mejores si no le importa que su médico de cabecera elija a los especialistas por usted. Una de las ventajas es que hay menos trabajo por su parte, ya que el personal de su médico coordina las visitas y gestiona los historiales médicos. Si elige un plan POS y sale de la red, asegúrese de obtener la derivación de su médico con antelación para reducir los gastos de bolsillo.

Si prefiere elegir a sus especialistas, quizá le convenga más una PPO o una EPO. Una EPO puede ayudar a mantener los costes bajos siempre que encuentre proveedores dentro de la red; es más probable que esto ocurra en un área metropolitana más grande. Una PPO puede ser mejor si vive en una zona remota o rural con acceso limitado a los médicos y la atención médica, ya que puede verse obligado a salir de la red.

¿Y un HDHP con cuenta de ahorro sanitario?

Un plan de salud con deducible alto puede ser cualquiera de los tipos anteriores - HMO, PPO, EPO o POS - pero sigue ciertas reglas para ser "elegible para la HSA". Estos HDHP suelen tener primas más bajas, pero se pagan mayores gastos de bolsillo, sobre todo al principio. Son los únicos planes que le dan derecho a abrir una HSA, que es una cuenta con ventajas fiscales que puede utilizar para pagar los costes de la atención sanitaria. Si está interesado en este plan, asegúrese de conocer primero los pormenores de las HSA y los HDHP.

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Paso 3: Compare las redes de planes de salud

Los costos son más bajos cuando usted va a un médico de la red porque las compañías de seguros contratan tarifas más bajas con los proveedores de la red. Cuando acude a un médico fuera de la red, esos médicos no tienen tarifas acordadas y usted suele tener que pagar una parte más alta del coste.

Si tiene médicos preferidos y quiere seguir viéndolos, asegúrese de que están en los directorios de proveedores del plan que está considerando. También puede preguntar directamente a sus médicos si aceptan un determinado plan de salud.

Si no tiene un médico preferido, busque un plan con una red amplia para tener más opciones. Una red más amplia es especialmente importante si vive en una comunidad rural, ya que tendrá más posibilidades de encontrar un médico local que acepte su plan.

Elimine los planes que no tengan médicos locales dentro de la red, si es posible, y los que tengan muy pocas opciones de proveedores en comparación con otros planes.

Paso 4: Comparar los gastos de bolsillo

Los gastos de bolsillo son casi tan importantes como la red. El resumen de prestaciones de cualquier plan debe indicar claramente cuánto tendrá que pagar de su bolsillo por los servicios. El sitio web del mercado federal ofrece un resumen de estos costes para su comparación, al igual que muchos mercados estatales.

Aquí es donde resulta útil conocer algunas palabras del vocabulario del seguro médico. Como consumidor, su parte de los costes consiste en la franquicia, los copagos y el coseguro. El total que puede gastar de su bolsillo en un año está limitado, y ese máximo de desembolso también figura en la información de su plan. En general, cuanto más baja sea la prima, más altos serán los gastos de bolsillo.

Su objetivo durante este paso es reducir las opciones en función de los gastos de bolsillo. Un plan que paga una parte más alta de sus gastos médicos, pero que tiene primas mensuales más altas, puede ser mejor si

Acude a un médico de cabecera o a un especialista con frecuencia.

Necesita con frecuencia atención de urgencia.

Toma regularmente medicamentos caros o de marca.

Está esperando un bebé, planea tenerlo o tiene hijos pequeños.

Tiene prevista una intervención quirúrgica.

Le han diagnosticado una enfermedad crónica, como diabetes o cáncer.

Un plan con mayores gastos de bolsillo y primas mensuales más bajas puede ser la mejor opción si:

No puede pagar las primas mensuales más elevadas de un plan con menores gastos de bolsillo.

Tiene buena salud y rara vez acude al médico.

Paso 5: Compare las prestaciones

A estas alturas, es probable que haya reducido sus opciones a unas pocas. Para reducirlas aún más, vuelva a consultar el resumen de prestaciones para ver si alguno de los planes cubre un mayor número de servicios. Algunos pueden tener una mejor cobertura para aspectos como la fisioterapia, los tratamientos de fertilidad o la atención de salud mental, mientras que otros pueden tener una mejor cobertura de emergencias.

Si se salta este rápido pero importante paso, podría perder un plan mucho más adecuado para usted y su familia.

Una vez que se haya reducido a un par de opciones, es el momento de abordar cualquier duda que le quede. En algunos casos, sólo sirve hablar con una persona, así que puede ser el momento de llamar a las líneas de atención al cliente de los planes. Escriba sus preguntas con antelación y tenga a mano un bolígrafo o un ordenador para anotar las respuestas.

He aquí algunos ejemplos de lo que podría preguntar:

Tomo cierta medicación. ¿Qué cobertura tiene este plan?

¿Qué medicamentos para mi enfermedad están cubiertos por este plan?

¿Qué servicios de maternidad están cubiertos?

¿Qué ocurre si me pongo enfermo cuando viajo al extranjero?

¿Cómo empiezo a inscribirme y qué documentos necesito?

Un último consejo: no olvide interrumpir su antiguo plan, si lo tiene, antes de que empiece el nuevo.

Lista de comprobación: Elegir un plan de seguro médico

He aquí un resumen rápido de los pasos anteriores:

Vaya a su mercado y vea las opciones de planes una al lado de la otra.

Decida qué tipo de plan -HMO, PPO, EPO o POS- es el mejor para usted y su familia, y si quiere un plan elegible para HSA.

Elimine los planes que excluyen a su médico o a los médicos locales de la red de proveedores.

Determine si desea más cobertura sanitaria y primas más altas, o primas más bajas y gastos de bolsillo más elevados.

Asegúrese de que cualquier plan que elija pagará su atención habitual y necesaria, como las recetas y los especialistas.

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