Lo que hay que saber sobre los seguros para niños con síndrome de Down

Para las familias que tienen un hijo con síndrome de Down, el lugar donde se vive determina su derecho a recibir un seguro gubernamental. Las leyes de Pensilvania y Nueva Jersey son diferentes; estas diferencias se explican a continuación.

Independientemente del lugar donde viva su familia, una vez que su hijo sea legalmente adulto a los 18 años, podrá solicitar Medicaid y la Seguridad Social (SSI) sin tener en cuenta los ingresos de los padres. En casi todos los casos, su hijo tendrá derecho a ambas prestaciones en ese momento. Puede presentar la solicitud a partir del 18º cumpleaños del joven.

Te recomendamos leer: Seguro médico para niños

Requisitos en Pensilvania

Los niños con discapacidades tienen derecho a recibir el seguro Medicaid (gubernamental), independientemente de los ingresos familiares. El síndrome de Down es uno de los diagnósticos incluidos en esta categoría. Esto significa que incluso si a su hijo se le deniega la SSI en función de los ingresos de su familia, puede recibir Medicaid. Esta elegibilidad especial para el seguro se llama "PH95". Es útil utilizar este término si tiene alguna dificultad para obtener Medicaid para su hijo. Su hijo puede tener un seguro de Medicaid aunque esté cubierto también por el seguro de sus padres. Tener Medicaid es útil porque a menudo paga cosas que el seguro privado no paga, como algunos tipos de equipos médicos, terapias adicionales y pañales para niños mayores de 3 años.

Una vez que haya elegido una organización de gestión de la salud (HMO) -como Keystone First o Aetna Better Health- es útil llamar al número de servicios para miembros que figura en el reverso de su tarjeta y hablar con la Unidad de Necesidades Especiales. Todas las HMO de Pensilvania tienen Unidades de Necesidades Especiales que pueden ayudar a coordinar las citas médicas, a encontrar recursos locales y a tratar otras cuestiones relacionadas con el seguro. Las Unidades de Necesidades Especiales tienen experiencia específica en el trabajo con niños con discapacidades.

Elegibilidad en Nueva Jersey

La ley de Nueva Jersey es diferente cuando se trata de proporcionar Medicaid a los niños con discapacidades. Sin embargo, debido a la Ley de Cuidado de Salud Asequible y a la Expansión de Medicaid, los niños sin seguro que viven en familias de ingresos medios ahora son elegibles para Medicaid de Nueva Jersey (a veces por una pequeña cuota y/o copago). Visite NJ FamilyCare para ver las pautas de ingresos actuales de Medicaid de Nueva Jersey. Por lo general, el niño necesita estar sin seguro durante tres meses antes de calificar, pero ocasionalmente se pueden hacer excepciones. Llame al 1-800-701-0710 para hablar con un coordinador de beneficios de salud para ver sobre estas excepciones.

Síndrome de Down y diagnóstico de autismo

Si su hijo tiene un diagnóstico adicional de autismo, muchas compañías de seguros privadas están obligadas a cubrir los servicios de análisis conductual aplicado (ABA) para niños de 21 años o menos. Si su hijo tiene un diagnóstico de autismo, se recomienda que se ponga en contacto con su compañía de seguros para ver si cubre este tipo de terapia.

Te puede interesar: Las mejores compañías de seguros de salud en Estados Unidos

Las mejores compañías de seguros de salud en Estados Unidos

 

¿Cuáles son las mejores compañías de seguros médicos de Estados Unidos? Es difícil saber siquiera cómo empezar a clasificar las múltiples opciones cuando su empresa ofrece una selección de planes de salud o usted tiene que seleccionar una póliza de seguro médico privado.

Hemos hecho parte del trabajo por usted examinando qué compañías de seguros médicos de Estados Unidos están mejor clasificadas en factores como la prevención, el tratamiento y la satisfacción del cliente. Hemos seleccionado 5 compañías que cuentan con una amplia gama de productos disponibles, incluyendo proveedores nacionales y algunas compañías regionales muy valoradas.

Para encontrar las mejores pólizas para usted y su familia, puede empezar introduciendo su código postal y otros datos en los sitios web de las compañías. Se le remitirá a las pólizas disponibles en su zona que se ajusten a sus circunstancias, momento en el que podrá comparar las opciones locales de médicos, hospitales y farmacias. También puede encontrar la combinación de prima, franquicia y otros gastos de bolsillo que sea la mejor opción para usted.

Te recomendamos leer: Seguro médico para niños

Las mejores compañías de seguros de salud

Lo mejor para Medicare Advantage: Aetna

La mejor para cobertura nacional: Blue Cross Blue Shield

Mejor para cobertura global: Cigna

Mejor cobertura general: Humana

Mejor para HMO: Kaiser Foundation Health Plan

1 MEJOR PARA MEDICARE ADVANTAGE
Aetna

Unos impresionantes 43 planes Aetna Medicare Advantage vendidos en 37 estados, más el Distrito de Columbia, recibieron las mejores calificaciones del NCQA (4,0 o más) en 2019, destacando Connecticut y Maine.1

 En 2020, los planes Aetna Medicare Advantage estuvieron disponibles en 264 nuevos condados de todo el país, proporcionando a millones más de beneficiarios de Medicare acceso a un plan de Aetna. La aseguradora también vende planes complementarios de Medicare (Medigap) en los 50 estados, así como planes de medicamentos recetados. Además de éstos, también ofrecen una combinación de productos complementarios de Medicare para el cuidado dental, la visión y la audición en muchos estados. 

En el ámbito privado, Aetna es un gran proveedor de seguros médicos para empresas. Un total de 4 planes de Aetna que prestan servicio en Idaho, Iowa, Pensilvania, Utah y Wyoming se situaron en los primeros puestos de la NCQA en 2019, y el Estudio de Planes de Salud Comerciales de Estados Unidos de 2021 de J.D. Power situó los planes de Aetna de Ohio, Maryland y Virginia en segundo lugar.23 Además, los precios de Aetna parecen estar en un nivel inferior al de muchos competidores.

En noviembre de 2018, Aetna pasó a formar parte de CVS Health Company, y las sinergias entre ambas están empezando a surgir. Por ejemplo, los suscriptores del plan médico de Aetna con presión arterial alta pueden obtener un monitor casero gratuito en CVS. El monitoreo de enfermedades crónicas también puede estar disponible en las tiendas de CVS.

2 MEJORES PARA LA COBERTURA NACIONAL
Blue Cross Blue Shield

Uno de cada tres estadounidenses tiene cobertura médica de Blue Cross Blue Shield. Los nombres de varios planes estatales incluyen Anthem, Independence, Hawaii Medical Service Association, Highmark y Wellmark, pero las 35 compañías independientes y de gestión local de Blue Cross Blue Shield abren sus puertas en los 50 estados, Washington D.C. y Puerto Rico. En todo el país, más del 80% de los médicos y el 90% de los hospitales tienen contrato con las compañías de Blue Cross Blue Shield, más que cualquier otra aseguradora.

En 2019, más de 40 planes de la compañía Blue Cross Blue Shield obtuvieron calificaciones de moderadas a altas por parte del NCQA en función de la calidad clínica y la satisfacción de los miembros, mientras que 10 planes de Anthem -incluidos algunos con calificaciones generales más bajas- obtuvieron una puntuación impresionante en el área de satisfacción de los clientes.45 Blue Cross Blue Shield ofrece seguros para empleadores, pólizas individuales en healthcare.gov y una variedad de planes de Medicare (Medigap, medicamentos recetados Parte D y Medicare Advantage).

3 MEJORES PARA LA COBERTURA GLOBAL
Cigna

No es de extrañar que una empresa que vende un producto llamado Global Health Advantage lidere nuestra lista de cobertura internacional. Esta empresa de servicios sanitarios globales tiene 17 millones de clientes médicos en todo el mundo atendidos por una red global de 1,5 millones de profesionales sanitarios con acceso a médicos en más de 30 países. Cuenta con más de 70.000 empleados. Cigna siguió los pasos de Aetna y CVS Health en 2018 al asociarse con Express Scripts, el mayor gestor de beneficios farmacéuticos del país, en un acuerdo destinado a reducir los costes y mejorar la atención.

En los Estados Unidos, 4 planes privados de Cigna obtuvieron la mejor calificación en NCQA.6 Aunque Cigna fue uno de los mejores en cuanto a satisfacción de los clientes en Illinois/Indiana, Virginia, Nueva Jersey y Ohio en el Estudio de Planes de Salud de Miembros Comerciales de EE.UU. de 2021 realizado por J.D. Power, se situó entre los peores de su sector en cuanto a satisfacción de los miembros según el Índice Americano de Satisfacción del Cliente (ACSI) en 2020.37 Cigna vende planes médicos en 10 estados y planes dentales en los 50, más D.C. Vende planes individuales en healthcare.gov en 220 condados de 10 estados. Cigna también ha ampliado sus planes de Medicare Advantage para llegar a un total de 369 condados en 23 estados, añadiendo cobertura en 5 nuevos estados para 2021.

4 MEJORES PARA LA COBERTURA GLOBAL
Humana

Las pólizas de seguro médico no suelen cubrir gastos como gafas y lentes de contacto; o exámenes dentales, coronas y aparatos. Humana, una compañía de salud y bienestar de amplia base, vende pólizas privadas en todas estas áreas, y la compañía tiene una gama de planes para personas que viven con condiciones crónicas que incluyen la transición de una estancia en el hospital a la atención domiciliaria y la entrega de comidas. Humana también se encuentra entre las compañías que ofrecen pólizas de necesidades especiales para personas con una enfermedad crónica grave o incapacitante o que viven en un centro de atención a largo plazo. A partir de 2018, Humana ya no ofrece planes médicos individuales, sino que se centra en soluciones sanitarias para empresas, además de ofrecer planes de Medicare.

Cuatro planes privados de Humana (Kansas/Missouri, Wisconsin, 2 en Illinois) y 3 planes de Humana Medicare Advantage (Florida, Illinois, Tennessee) recibieron una alta calificación por parte de NCQA.89 Humana lideró el grupo de satisfacción del cliente entre las aseguradoras de salud en 2020, según datos de la encuesta ACSI.7 Las pólizas de Humana para HMO son relativamente asequibles.

5 MEJORES PARA HMOS
Kaiser Foundation Health Plan

La aseguradora sin ánimo de lucro Kaiser Foundation Health Plan Inc -parte de Kaiser Permanente- obtuvo calificaciones estelares para los seguros privados, con un plan (Mid-Atlantic States) que obtuvo la máxima puntuación general de NCQA de 5,0 y otros 7 planes, desde Georgia hasta California, que obtuvieron calificaciones de 4,0 a 4,5.10

 En el ámbito de Medicare Advantage, Kaiser también resultó ganadora con 8 planes en los escalones más altos.11 La compañía opera en 8 estados (California, Colorado, Georgia, Hawai, Maryland, Oregón, Virginia, Washington) y Washington, D.C. 

Todos los planes privados y de Medicare Advantage de Kaiser, muy bien valorados, son HMO. Esto es una buena noticia para los que necesitan un seguro médico económico, ya que las HMO tienen primas más bajas, no tienen deducibles y los copagos y costes de los medicamentos recetados son más bajos. La desventaja de una HMO es la estipulación de que -salvo en caso de emergencia- sólo se debe recurrir a los médicos, hospitales y otros servicios de la red. Sin embargo, los planes ofrecen los mismos productos esenciales que un plan PPO. Las pólizas de Kaiser tienen primas relativamente bajas.

Te puede interesar: Lo que hay que saber sobre los seguros para niños con síndrome de Down

Seguro médico para niños

 Si sus hijos necesitan cobertura médica, pueden ser elegibles para el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

CHIP proporciona cobertura médica de bajo costo a los niños de familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid. En algunos estados, CHIP cubre a las mujeres embarazadas. Cada estado ofrece la cobertura de CHIP y trabaja en estrecha colaboración con su programa estatal de Medicaid.

Compruebe si sus hijos cumplen los requisitos y solicite el CHIP

Cada programa estatal tiene sus propias reglas sobre quiénes califican para CHIP. Puede solicitarlo ahora mismo, en cualquier momento del año, y averiguar si reúne los requisitos. Si solicita la cobertura de Medicaid a su agencia estatal, también averiguará si sus hijos tienen derecho a CHIP. Si cumplen los requisitos, no tendrá que comprar un plan de seguro para cubrirlos.

Hay dos maneras de solicitar el CHIP:

Llame al 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325).

Llene una solicitud a través del Mercado de Seguros Médicos®. Si parece que alguien en su hogar califica para Medicaid o CHIP, enviaremos su información a su agencia estatal. Ellos se pondrán en contacto con usted para la inscripción. Cuando envíe su solicitud al Mercado, también averiguará si reúne los requisitos para un plan de seguro individual con ahorros basado en sus ingresos. Cree una cuenta o inicie sesión en una cuenta existente para empezar.

Para su información: solicite en cualquier momento

Puede solicitar e inscribirse en Medicaid o CHIP en cualquier momento del año. No hay un período de inscripción limitado para Medicaid o CHIP. Si cumple con los requisitos, su cobertura puede comenzar inmediatamente.

Te puede interesar: Las mejores opciones de seguro médico para las mujeres embarazadas

Qué cubre CHIP

Los beneficios de CHIP son diferentes en cada estado. Pero todos los estados ofrecen una cobertura completa, que incluye

Revisiones de rutina

Vacunas

Visitas al médico

Recetas médicas

Atención dental y oftalmológica

Atención hospitalaria y ambulatoria

Servicios de laboratorio y rayos X

Servicios de emergencia

Los estados pueden proporcionar más beneficios de CHIP. Consulte con su estado para obtener información sobre los servicios cubiertos.

Lo que cuesta CHIP

Las visitas rutinarias al médico y al dentista son gratuitas bajo CHIP. Pero puede haber copagos para otros servicios. Algunos estados cobran una prima mensual por la cobertura de CHIP. Los costos son diferentes en cada estado, pero usted no tendrá que pagar más del 5% de los ingresos de su familia para el año.

Te recomendamos leer: Las mejores compañías de seguros de salud en Estados Unidos

Las mejores opciones de seguro médico para las mujeres embarazadas

 

La cobertura de la maternidad ha mejorado mucho en los últimos años, ya que la Ley de Asistencia Asequible exige que los planes de salud cubran los servicios del embarazo. El mejor seguro de salud proporcionará cobertura para todos los costes del embarazo, incluidas las pruebas prenatales, los análisis de sangre, las ecografías, las visitas mensuales o semanales al médico y el parto. Estas facturas médicas pueden acumularse rápidamente, ya que el coste medio del embarazo oscila entre 9.000 y 200.000 dólares sin seguro. También existen planes más asequibles, como las pólizas de indemnización hospitalaria, pero no incluyen tantas prestaciones como otras coberturas de maternidad.

¿Es el embarazo una enfermedad preexistente?

Consideraciones para elegir un seguro médico de maternidad

El mejor seguro médico para el embarazo

¿Qué es un seguro complementario para el embarazo?

¿Es el embarazo una enfermedad preexistente?

El embarazo se considera una afección preexistente, pero las leyes recientes obligan a que todos los planes del mercado, de la empresa y de Medicaid cubran la atención a la maternidad y al recién nacido. Antes de esta legislación, podían negarle la cobertura debido a su embarazo. Hoy en día, el embarazo se considera una prestación sanitaria esencial que todas las compañías de seguros médicos deben cubrir. Algunos de los gastos del embarazo suelen ser

Visitas semanales al médico

Ultrasonidos y ecografías

Pruebas de laboratorio

Visitas al obstetra y al ginecólogo (OBGYN)

Clases de preparación al parto

Parto

Muchas de las facturas médicas del embarazo pueden ser muy costosas si no se tiene un seguro médico, por lo que es crucial encontrar una póliza asequible.

Consideraciones sobre el seguro médico de maternidad

e El mejor seguro médico para usted dependerá de si está embarazada actualmente o tiene previsto concebir en el futuro. En la mayoría de las situaciones, podrá obtener el mejor seguro médico posible si lo planifica con antelación, ya que tendrá más opciones de cobertura de maternidad. Por ejemplo, si actualmente no tiene un seguro médico de la empresa, debe planificar la compra de una póliza durante el periodo de inscripción abierta, que suele tener lugar desde principios de noviembre hasta finales de diciembre.

Incluso cuando el embarazo llega por sorpresa, sigue habiendo grandes opciones de seguro médico si no tienes cobertura cuando te quedas embarazada. Entre ellas se encuentran opciones como Medicaid o las pólizas de seguro médico fuera del mercado, que pueden adquirirse en cualquier momento del año.

¿Cubre el seguro la gestación subrogada?

Si está utilizando un vientre de alquiler para el embarazo, hay implicaciones del seguro médico que debe conocer. Los futuros padres siempre están obligados a proporcionar un seguro médico a la madre de alquiler. Además, el seguro médico de la madre de alquiler no cubre el embarazo. Por lo tanto, tendrá que utilizar su propio seguro médico para cubrir los gastos de maternidad y del recién nacido durante el embarazo de la madre de alquiler.

No hay limitaciones ni diferencias en las pólizas de seguro médico para madres de alquiler. Todas las pólizas destacadas a continuación ofrecerían la misma cobertura tanto si usted está gestando un hijo como si la madre de alquiler lo hace por usted.

Cambiar de seguro o de trabajo durante el embarazo

Si estás embarazada y estás inscrita en el plan de seguro médico de tu empresa, pero luego cambias de trabajo, es posible que tengas que esperar antes de inscribirte en el nuevo plan de seguro médico. Esto puede no ser un problema si está al principio del embarazo, pero podría ser más grave si está más avanzado. Para salvar este vacío, puedes inscribirte en el plan COBRA de tu antigua empresa, en el que recibirías todas las mismas prestaciones por embarazo que en tu anterior seguro médico. El seguro COBRA es costoso, pero proporcionaría la cobertura necesaria para todas las facturas médicas.

No recomendamos cambiar de plan de seguro durante el embarazo, ya que las opciones de cobertura pueden ser limitadas. Normalmente, es más difícil encontrar una póliza con todas las prestaciones para el embarazo mientras se está embarazada que si se planifica con antelación y se adquiere un plan antes de la concepción. Esto se debe a que el embarazo se considera una enfermedad preexistente.

¿Cubre el seguro médico de corta duración el embarazo?

Dado que el embarazo se considera una enfermedad preexistente, los planes de seguro médico a corto plazo no suelen ofrecer cobertura de maternidad. Si actualmente tiene un plan de corta duración y está pensando en tener un hijo, le recomendamos que contrate una póliza de seguro médico privada que le proporcione cobertura para todos los gastos del embarazo.

El mejor seguro médico para el embarazo

El mejor seguro médico para el embarazo vendrá determinado por sus ingresos y por el hecho de que su empresa o la de su cónyuge proporcionen un seguro médico. Hay tres tipos de planes de seguro médico que ofrecen las mejores opciones asequibles para el embarazo: la cobertura proporcionada por el empleador, los planes de la Ley de Atención Asequible (ACA) y Medicaid

Te puede interesar: Seguro médico para niños

Asistencia sanitaria patrocinada por el empleador

La opción de seguro médico más sencilla para las mujeres embarazadas es la cobertura proporcionada por la empresa, ya sea a través de la madre o de su cónyuge. Esto puede ser especialmente útil si su empleador paga una parte de las primas del seguro médico, lo que reduce sus pagos. Es importante tener en cuenta que algunos planes de asistencia sanitaria de la empresa tienen un periodo de espera, normalmente de tres meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura, durante el cual no se proporcionan prestaciones. Con ello se pretende evitar que las personas enfermas soliciten un seguro médico sólo después de haber enfermado.

Los hijos adultos clasificados como dependientes en un plan de salud de la empresa no pueden recibir cobertura por embarazo o por hijo. Esto puede convertirse en un problema porque se permite permanecer en el plan de los padres hasta los 26 años. En este caso, la mejor opción de seguro médico sería consultar Medicaid o el seguro médico del mercado.

Seguro médico del mercado

El seguro de salud del mercado ofrece asistencia por maternidad y debe cubrir todas las prestaciones sanitarias esenciales enumeradas en la ACA. Además, la aseguradora no puede denegar la cobertura por una enfermedad preexistente, por lo que no tendrás que pasar por un periodo de espera.

Una póliza del mercado sólo puede adquirirse durante el periodo de inscripción abierta de su estado, lo que le obliga a planificar con antelación. Los planes de la ACA también pueden adquirirse si se produce un acontecimiento vital que reúna los requisitos necesarios, lo que activa un periodo de inscripción especial. Esto puede incluir acontecimientos como casarse o perder el trabajo. Sin embargo, quedarse embarazada no es un acontecimiento vital que reúna los requisitos necesarios y, por tanto, no se abriría un periodo de inscripción especial.

En cambio, dar a luz es un acontecimiento vital que reúne los requisitos. Una vez que haya dado a luz, su recién nacido tendrá derecho a la cobertura de su proveedor de seguro médico. Además, en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), el nacimiento de su hijo abrirá un periodo de inscripción especial en el que podrá adquirir un seguro para el recién nacido. Se trata de un periodo de 30 días que le permite inscribir a su nuevo bebé en el plan familiar del mercado estatal.

Los planes del mercado con una prima mensual más alta y un deducible más bajo ofrecen el mayor coaseguro y pueden ayudarle a ahorrar en los gastos de bolsillo. Consulta los planes de salud de nivel Plata, Oro o Platino de tu estado y averigua qué es lo que mejor se adapta a tu situación.

Medicaid y CHIP

Si no recibe cobertura de un empleador, no puede permitirse comprar una póliza del mercado o se pierde la inscripción abierta, aún puede obtener cobertura a través de Medicaid. Dado que Medicaid está regulado por la ACA y el gobierno federal, debe proporcionar la misma cobertura de seguro de maternidad, prenatal y para recién nacidos que las pólizas del mercado y del empleador. Además, Medicaid no tiene períodos de espera o de inscripción designados, lo que significa que puede solicitar la cobertura en cualquier momento del año.

El programa Medicaid permite que las personas con bajos ingresos se inscriban en el plan y reciban prestaciones sanitarias si sus ingresos familiares son inferiores a ciertos límites. La mayoría de los estados han aprobado la versión ampliada de Medicaid, que permite que cualquier persona con una renta familiar inferior al 138% del nivel federal de pobreza pueda optar a ella. Sin embargo, debe comprobar si su estado ha abordado esta legislación.

El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) es una póliza de seguro médico independiente que ofrece cobertura a los niños menores de 19 años y a las mujeres embarazadas. Esta póliza es similar a Medicaid, ya que se trata de un plan de seguro de bajos ingresos diseñado para familias e individuos, pero el umbral de ingresos de los hogares es ligeramente superior: la cobertura incluye a cualquier persona con ingresos inferiores al 185% del umbral federal de pobreza.

La cobertura sanitaria de CHIP puede ser una salvaguarda fundamental para las mujeres que ganan demasiado para la cobertura de Medicaid y no pueden permitirse un plan de la ACA. Los siguientes estados ofrecen prestaciones completas para el embarazo sin primas ni coseguro en el marco del programa CHIP:

California

Colorado

Distrito de Columbia

Illinois

Minnesota

Nueva Jersey

Rhode Island

Washington

Wisconsin

Otros estados que han adoptado esta legislación pueden exigir que la mujer embarazada pague parte de la prima y utilice el coseguro para la cobertura del embarazo. Por este motivo, debe comprobar los servicios prestados por el CHIP de su estado antes de confiar en este plan para el seguro médico para el embarazo.

¿Qué es un seguro complementario para el embarazo?

La cobertura complementaria del seguro de maternidad es una póliza de seguro médico que le hace pagos en efectivo directamente a usted en lugar de pagar al ginecólogo, al hospital o a otros proveedores de atención médica. Hay dos formas principales de seguro complementario que puedes contratar para el embarazo: la incapacidad a corto plazo y la indemnización hospitalaria. Sin embargo, ambas pólizas deben adquirirse antes de la concepción, ya que no incluyen la cobertura de enfermedades preexistentes.

Indemnización hospitalaria

Otra póliza de embarazo que puede ser útil para su situación sería un plan de indemnización hospitalaria. Este seguro no es una póliza de cobertura completa como otros planes de seguro médico. En cambio, se considera un plan de asistencia sanitaria sustitutivo si no puedes permitirte una póliza de seguro médico típica.

El plan de indemnización hospitalaria cubre todos los gastos de ingreso en el hospital y el parto de su hijo, pero no proporciona cobertura prenatal ni terapia. Además, el plan de indemnización puede proporcionar prestaciones adicionales si su hijo nace prematuro y necesita ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Te puede interesar: Consejos prácticos para elegir un buen seguro médico

Consejos prácticos para elegir un buen seguro médico

Su guía paso a paso para elegir un seguro de salud

El tiempo suele ser limitado para elegir el mejor plan de seguro médico para su familia, pero apresurarse y elegir el equivocado puede resultar costoso. Esta es una guía de principio a fin para elegir el mejor plan para usted y su familia, ya sea a través del mercado federal o de un empleador.

Paso 1: Elija su plan de salud en el mercado

La mayoría de las personas que tienen un seguro médico lo obtienen a través de un empleador. Si usted es una de esas personas, no necesitará utilizar los intercambios o mercados de seguros del gobierno. Básicamente, su empresa es su mercado.

Si su empresa ofrece un seguro médico y usted desea buscar un plan alternativo en los intercambios, puede hacerlo. Pero es probable que los planes del mercado cuesten mucho más. Esto se debe a que la mayoría de los empleadores pagan una parte de las primas de seguro de los trabajadores y a que los planes tienen primas totales más bajas, en promedio.

Si su trabajo no le proporciona un seguro médico, busque en el mercado público de su estado, si está disponible, o en el mercado federal para encontrar las primas más bajas. Empieza por ir a HealthCare.gov e introducir tu código postal durante la inscripción abierta. Se le enviará al mercado de su estado, si lo hay. De lo contrario, utilizará el mercado federal.

También puede adquirir un seguro médico a través de un mercado privado o directamente de una aseguradora. Si elige estas opciones, no podrá optar a los créditos fiscales para las primas, que son descuentos basados en los ingresos sobre las primas mensuales.

Paso 2: Comparar los tipos de planes de seguro médico

Los tipos más comunes de pólizas de seguro médico son las HMO, las PPO, las EPO y los planes POS. El tipo que elijas ayudará a determinar los gastos de tu bolsillo y los médicos a los que puedes acudir.

Al comparar los planes, busque un resumen de las prestaciones. Los mercados online suelen ofrecer un enlace al resumen y muestran el coste cerca del título del plan. También debería estar disponible un directorio de proveedores, que enumera los médicos y clínicas que participan en la red del plan. Si lo hace a través de una empresa, pida al administrador de las prestaciones de su centro de trabajo el resumen de las prestaciones.

Al comparar los distintos planes, ponga bajo el microscopio las necesidades médicas de su familia. Fíjese en la cantidad y el tipo de tratamiento que ha recibido en el pasado. Aunque es imposible predecir todos los gastos médicos, conocer las tendencias puede ayudarle a tomar una decisión informada.

Si elige un plan HMO o POS, que requieren derivaciones, normalmente deberá ver a un médico de atención primaria antes de programar un procedimiento o visitar a un especialista. Debido a este requisito, muchas personas prefieren otros planes. Sin embargo, debido a las restricciones, las HMO suelen ser el tipo de plan de salud más barato, en general.

Los planes POS y HMO pueden ser mejores si no le importa que su médico de cabecera elija a los especialistas por usted. Una de las ventajas es que hay menos trabajo por su parte, ya que el personal de su médico coordina las visitas y gestiona los historiales médicos. Si elige un plan POS y sale de la red, asegúrese de obtener la derivación de su médico con antelación para reducir los gastos de bolsillo.

Si prefiere elegir a sus especialistas, quizá le convenga más una PPO o una EPO. Una EPO puede ayudar a mantener los costes bajos siempre que encuentre proveedores dentro de la red; es más probable que esto ocurra en un área metropolitana más grande. Una PPO puede ser mejor si vive en una zona remota o rural con acceso limitado a los médicos y la atención médica, ya que puede verse obligado a salir de la red.

¿Y un HDHP con cuenta de ahorro sanitario?

Un plan de salud con deducible alto puede ser cualquiera de los tipos anteriores - HMO, PPO, EPO o POS - pero sigue ciertas reglas para ser "elegible para la HSA". Estos HDHP suelen tener primas más bajas, pero se pagan mayores gastos de bolsillo, sobre todo al principio. Son los únicos planes que le dan derecho a abrir una HSA, que es una cuenta con ventajas fiscales que puede utilizar para pagar los costes de la atención sanitaria. Si está interesado en este plan, asegúrese de conocer primero los pormenores de las HSA y los HDHP.

" MÁS: HSA vs FSA: ¿Cuál es la diferencia?

Te puede interesar: Las mejores opciones de seguro médico para las mujeres embarazadas

Paso 3: Compare las redes de planes de salud

Los costos son más bajos cuando usted va a un médico de la red porque las compañías de seguros contratan tarifas más bajas con los proveedores de la red. Cuando acude a un médico fuera de la red, esos médicos no tienen tarifas acordadas y usted suele tener que pagar una parte más alta del coste.

Si tiene médicos preferidos y quiere seguir viéndolos, asegúrese de que están en los directorios de proveedores del plan que está considerando. También puede preguntar directamente a sus médicos si aceptan un determinado plan de salud.

Si no tiene un médico preferido, busque un plan con una red amplia para tener más opciones. Una red más amplia es especialmente importante si vive en una comunidad rural, ya que tendrá más posibilidades de encontrar un médico local que acepte su plan.

Elimine los planes que no tengan médicos locales dentro de la red, si es posible, y los que tengan muy pocas opciones de proveedores en comparación con otros planes.

Paso 4: Comparar los gastos de bolsillo

Los gastos de bolsillo son casi tan importantes como la red. El resumen de prestaciones de cualquier plan debe indicar claramente cuánto tendrá que pagar de su bolsillo por los servicios. El sitio web del mercado federal ofrece un resumen de estos costes para su comparación, al igual que muchos mercados estatales.

Aquí es donde resulta útil conocer algunas palabras del vocabulario del seguro médico. Como consumidor, su parte de los costes consiste en la franquicia, los copagos y el coseguro. El total que puede gastar de su bolsillo en un año está limitado, y ese máximo de desembolso también figura en la información de su plan. En general, cuanto más baja sea la prima, más altos serán los gastos de bolsillo.

Su objetivo durante este paso es reducir las opciones en función de los gastos de bolsillo. Un plan que paga una parte más alta de sus gastos médicos, pero que tiene primas mensuales más altas, puede ser mejor si

Acude a un médico de cabecera o a un especialista con frecuencia.

Necesita con frecuencia atención de urgencia.

Toma regularmente medicamentos caros o de marca.

Está esperando un bebé, planea tenerlo o tiene hijos pequeños.

Tiene prevista una intervención quirúrgica.

Le han diagnosticado una enfermedad crónica, como diabetes o cáncer.

Un plan con mayores gastos de bolsillo y primas mensuales más bajas puede ser la mejor opción si:

No puede pagar las primas mensuales más elevadas de un plan con menores gastos de bolsillo.

Tiene buena salud y rara vez acude al médico.

Paso 5: Compare las prestaciones

A estas alturas, es probable que haya reducido sus opciones a unas pocas. Para reducirlas aún más, vuelva a consultar el resumen de prestaciones para ver si alguno de los planes cubre un mayor número de servicios. Algunos pueden tener una mejor cobertura para aspectos como la fisioterapia, los tratamientos de fertilidad o la atención de salud mental, mientras que otros pueden tener una mejor cobertura de emergencias.

Si se salta este rápido pero importante paso, podría perder un plan mucho más adecuado para usted y su familia.

Una vez que se haya reducido a un par de opciones, es el momento de abordar cualquier duda que le quede. En algunos casos, sólo sirve hablar con una persona, así que puede ser el momento de llamar a las líneas de atención al cliente de los planes. Escriba sus preguntas con antelación y tenga a mano un bolígrafo o un ordenador para anotar las respuestas.

He aquí algunos ejemplos de lo que podría preguntar:

Tomo cierta medicación. ¿Qué cobertura tiene este plan?

¿Qué medicamentos para mi enfermedad están cubiertos por este plan?

¿Qué servicios de maternidad están cubiertos?

¿Qué ocurre si me pongo enfermo cuando viajo al extranjero?

¿Cómo empiezo a inscribirme y qué documentos necesito?

Un último consejo: no olvide interrumpir su antiguo plan, si lo tiene, antes de que empiece el nuevo.

Lista de comprobación: Elegir un plan de seguro médico

He aquí un resumen rápido de los pasos anteriores:

Vaya a su mercado y vea las opciones de planes una al lado de la otra.

Decida qué tipo de plan -HMO, PPO, EPO o POS- es el mejor para usted y su familia, y si quiere un plan elegible para HSA.

Elimine los planes que excluyen a su médico o a los médicos locales de la red de proveedores.

Determine si desea más cobertura sanitaria y primas más altas, o primas más bajas y gastos de bolsillo más elevados.

Asegúrese de que cualquier plan que elija pagará su atención habitual y necesaria, como las recetas y los especialistas.

Te recomendamos visitar: Seguro médico para niños